Il/La sottoscritto/a con la presente chiede di Iscriversi Rinnovare l’iscrizione per l’anno 2020 all’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica. Ai sensi e per gli effetti della legge 4 gennaio 1968 n. 15 e del DPR 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 26 L.04/01/1968; art. 76 DPR 445/2000 e successive modifiche). Dichiara quanto segue: Il sottoscritto: Iscrizione/Rinnovo (obbligatorio) IscrizioneRinnovo Qualifica (obbligatorio) Prof/Prof.ssaDott.ssa/Dott.Sig.ra/Sig Il tuo nome (obbligatorio) Il tuo cognome (obbligatorio) Luogo di nascita(obbligatorio) Data di nascita (obbligatorio) Codice fiscale (obbligatorio) N. iscrizione Albo Odontoiatri(obbligatorio) Provincia di iscrizione all’Albo (obbligatorio) Telefono (obbligatorio) Cellulare (obbligatorio) La tua email (obbligatorio) Dati per la fatturazione: Codice Univoco Destinatario SDI Pec Ragione Sociale Indirizzo CAP Provincia P. IVA (obbligatoria, se esistente) Numero identificativo rilasciato dalle autorità fiscali competenti (solo per soggetti stranieri) Acconsento al trattamento dei miei dati personali per la richiesta di iscrizione ad AIOM Leggi la nostra privacy policy per maggiori informazioni su come trattiamo i tuoi dati personali. Conferma la tua iscrizione con il pagamento della quota
