SOCIO ATTIVO ODONTOTECNICO – IGIENISTA DENTALE

ISCRIZIONE / RINNOVO SOCIO ATTIVO ODONTOTECNICO AIOM

Ai sensi e per gli effetti della legge 4 gennaio 1968 n. 15 e del DPR 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 26 L.04/01/1968; art. 76 DPR 445/2000 e successive modifiche), dichiara quanto segue:

Anno di iscrizione:

Iscrizione-rinnovo

Qualifica Professionale:

Nome:

Cognome:

Ragione Sociale:

Indirizzo:

Città:

Provincia:

CAP:

Regione:

Luogo di nascita:

Data di nascita:

Codice Fiscale:

Telefono:

Cellulare:

P.IVA:

Codice Univoco di fatturazione elettronica:

PEC:

Email:

Username:

Password (due volte):

Inserisci la password desiderata due volte. Deve contenere almeno 8 caratteri.

Consenso al trattamento dei dati

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Reg. UE 679/2016. Prima di procedere leggi la nostra Privacy Policy

Selezionando questa casella confermi di aver letto e accettato i Termini di servizio

Selezionando questa casella accetti di ricevere ulteriori informazioni riguardanti i nostri prodotti / servizi, eventi, novità e offerte.